Perijinan
IZIN SEKTOR KESEHATAN
Rabu, 20 Februari 2019 15-45-40

1. IZIN PRAKTEK DOKTER UMUM / DOKTER GIGI;

Persyaratan yang harus dipenuhi antara lain:

1. Mengisi Formulir Permohonan;

2. Foto Copy Ijazah Terakhir;

3. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR);

4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter;

6. Pas Foto Warna 4 x 6 Cm2 Lembar;

7. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana Pelayanan Kesehatan

8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

9. Map Snelhekter Plastik;

10. Materai Rp. 6.000,- sebanyak 2 Lbr;

11. Berkas Dibuat 2 Rangkap

12. FC bukti tanda pelunasan PBB tahun terakhir

Besarnya Biaya Retribusi adalah Rp. 0,- TIDAK DIPUNGUT BIAYA (GRATIS)

Maksimal 3 (tiga) hari kerja

Surat Izin Praktek Dokter Umum / Dokter Umum

2. IZIN PRAKTEK DOKTER SPESIALIS

Persyaratan yang harus dipenuhi antara lain:

1. Mengisi Formulir Permohonan;

2. Foto Copy Ijazah Terakhir;

3. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR);

4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter;

6. Pas Foto Warna 4 x 6 Cm2 Lembar;

7. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana Pelayanan Kesehatan

8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

9. Map Snelhekter Plastik;

10. Materai Rp. 6.000,- sebanyak 2 Lbr;

11. FC bukti tanda pelunasan PBB tahun terakhir

12. Berkas Dibuat 2 Rangkap

Besarnya Biaya Retribusi adalah Rp. 0,- TIDAK DIPUNGUT BIAYA (GRATIS)

Maksimal 3 (tiga) hari kerja

Surat Izin Praktek Dokter Spesialis

3. IZIN PRAKTEK PERAWAT / PERAWAT GIGI

Persyaratan yang harus dipenuhi antara lain :

1. Mengisi Formulir Permohonan;

2. Foto Copy Ijazah Terakhir;

3. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR);

4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter;

6. Pas Foto Warna 4 x 6 Cm2 Lembar;

7. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana Pelayanan Kesehatan

8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

9. Map Snelhekter Plastik;

10. Materai Rp. 6.000,- sebanyak 2 Lbr;

11. Berkas Dibuat 2 Rangkap;

Besarnya Biaya Retribusi adalah Rp. 0,- TIDAK DIPUNGUT BIAYA (GRATIS)

Maksimal 3 (tiga) hari kerja .

Izin Praktek Perawat / Perawat Gigi

4. IZIN PRAKTEK BIDAN

Persyaratan yang harus dipenuhi antara lain :

1. Mengisi Formulir Permohonan;

2. Foto Copy Ijazah Terakhir;

3. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR);

4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter;

6. Pas Foto Warna 4 x 6 Cm2 Lembar;

7. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana Pelayanan Kesehatan

8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

9. Map Snelhekter Plastik;

10. Materai Rp. 6.000,- sebanyak 2 Lbr;

11. FC bukti tanda pelunasan PBB tahun terakhir

12. Berkas Dibuat 2 Rangkap

Besarnya Biaya Retribusi adalah Rp. 0,- TIDAK DIPUNGUT BIAYA (GRATIS)

Maksimal 3 (tiga) hari kerja .

Izin Praktek Bidan

5. IZIN PRAKTEK APOTEKER

Persyaratan yang harus dipenuhi antara lain :

1. Mengisi Formulir Permohonan;

2. Foto Copy Ijazah Terakhir;

3. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR);

4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter;

6. Pas Foto Warna 4 x 6 Cm2 Lembar;

7. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana Pelayanan Kesehatan

8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

9. Denah Lokasi Praktek;

10. Map Snelhekter Plastik;

11. Materai Rp. 6.000,- sebanyak 2 Lbr;

12. FC bukti tanda pelunasan PBB tahun terakhir

13. Berkas Dibuat 2 Rangkap

Besarnya Biaya Retribusi adalah Rp. 0,- TIDAK DIPUNGUT BIAYA (GRATIS)

Maksimal 3 (tiga) hari kerja .

Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)

6. IZIN PRAKTEK ASISTEN APOTEKER

Persyaratan yang harus dipenuhi antara lain :

1. Mengisi Formulir Permohonan;

2. Foto Copy Ijazah Terakhir;

3. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR);

4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter;

6. Pas Foto Warna 4 x 6 Cm2 Lembar;

7. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana Pelayanan Kesehatan

8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

9. Denah Lokasi Praktek;

10. Map Snelhekter Plastik;

11. Materai Rp. 6.000,- sebanyak 2 Lbr;

12. FC bukti tanda pelunasan PBB tahun terakhir

13. Berkas Dibuat 2 Rangkap

Besarnya Biaya Retribusi adalah Rp. 0,- TIDAK DIPUNGUT BIAYA (GRATIS)

Maksimal 3 (tiga) hari kerja.

Surat Izin Praktek Asisten Apoteker (SIPAA)

7. IZIN KERJA REKAM MEDIK

Persyaratan yang harus dipenuhi antara lain :

1. Mengisi Formulir Permohonan;

2. Foto Copy Ijazah Terakhir;

3. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR);

4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter;

6. Pas Foto Warna 4 x 6 Cm2 Lembar;

7. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana Pelayanan Kesehatan

8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

9. Map Snelhekter Plastik;

10. Materai Rp. 6.000,- sebanyak 2 Lbr;

11. Berkas Dibuat 2 Rangkap

Besarnya Biaya Retribusi adalah Rp. 0,- TIDAK DIPUNGUT BIAYA (GRATIS)

Maksimal 3 (tiga)hari kerja.

Suarat Izin Kerja Rekam Medik

8. IZIN KERJA RADIOGRAFER

Persyaratan yang harus dipenuhi antara lain :

1. Mengisi Formulir Permohonan;

2. Foto Copy Ijazah Terakhir;

3. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR);

4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter;

6. Pas Foto Warna 4 x 6 Cm2 Lembar;

7. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana Pelayanan Kesehatan

8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

9. Map Snelhekter Plastik;

10. Materai Rp. 6.000,- sebanyak 2 Lbr;

11. Berkas Dibuat 2 Rangkap

Besarnya Biaya Retribusi adalah Rp. 0,- TIDAK DIPUNGUT BIAYA (GRATIS)

Maksimal 3 (tiga)hari kerja.

Surat Izin Kerja Radiografer

9. IZIN KERJA ANALISIS KIMIA

Persyaratan yang harus dipenuhi antara lain:

1. Mengisi Formulir Permohonan;

2. Foto Copy Ijazah Terakhir;

3.Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR);

4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter;

6. Pas Foto Warna 4 x 6 Cm2 Lembar;

7. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana Pelayanan Kesehatan

8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

9. Map Snelhekter Plastik;

10. Materai Rp. 6.000,- sebanyak 2 Lbr;

11. Berkas Dibuat 2 Rangkap

Besarnya Biaya Retribusi adalah Rp. 0,- TIDAK DIPUNGUT BIAYA (GRATIS)

Maksimal 3 (tiga) hari kerja

Surat Izin Kerja Analisis Kimia

10. IZIN KERJA TENAGA GIZI

Persyaratan yang harus dipenuhi antara lain:

1. Mengisi Formulir Permohonan;

2. Foto Copy Ijazah Terakhir;

3. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR);

4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter;

6. Pas Foto Warna 4 x 6 Cm2 Lembar;

7. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana Pelayanan Kesehatan

8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

9. Map Snelhekter Plastik;

10. Materai Rp. 6.000,- sebanyak 2 Lbr;

11. Berkas Dibuat 2 Rangkap

Besarnya Biaya Retribusi adalah Rp. 0,- TIDAK DIPUNGUT BIAYA (GRATIS)

Maksimal 3 (tiga) hari.

Surat Izin Kerja Tenaga Gizi

11. IZIN RUMAH SAKIT KELAS C DAN KELAS D DAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Persyaratan yang harus dipenuhi antara lain :

1. Mengisi Formulir Permohonan;

2. Foto Copy Akta Notaris Pendirian Badan Usaha/Peraturan/SK Pendirian;

3. Data Pemohon / Pemilik ( FC KTP, NPWP, Pas Foto Warna 4 x 6 Cm2 Lembar dan Pas Foto Warna 3 x 4 Cm1 Lembar);

4. Surat Pernyataan Status Kepemilikan Bermatrai Rp. 6.000,-;

5. Data Tempat Usaha (IMB, Izin HO, Sertifikat tanah dan bangunan, Denah Bangunan, Denah Instalasi Air Bersih, Air Limbah,Listrik);

6. Surat Pernyataan Pengolahan Air Limbah Bermatrai Rp. 6.000,-;

7. Dokumen UPL dan UKL (bagi klinik rawat inap);

8. Surat perjanjian kerjasama rujukan laboratorium (bagi klinik rawat jalan dan 24 jam);

9. Surat perjanjian kerjasama pengolahan sampah medis dengan pihak ke -3 (bila tidak mempunyai sarana pengolahan sendiri);

10. Profil Klinik (SOT, Daftar Ketenagaan, Peralatan, Sarana prasarana, Obat,Pelayanan dan Tarif);

11. Data kepegawaian Dokter penanggung jawab ( FC SIB, Surat pernyataan kesanggupan bermatrai, Surat Izin Atasan langsung bagi PNS/TNI);

12. Data tenaga pelaksana harian (Surat Pernyataan kesanggupan bermaterai Rp. 6.000, FC Ijazah, STR, Suran Izin Praktek)

13. Standar Operating Prosedur (SOP);

14. Rekomendasi dari OPD teknis;

15. Surat Penggunaan Daya Listrik;

16. Materai Rp. 6.000,- sebanyak 2 Lbr;

17. Berkas Dibuat 2 Rangkap;

Besarnya Biaya Retribusi adalah Rp. 0,- TIDAK DIPUNGUT BIAYA (GRATIS)

Maksimal 14 (empat belas) hari kerja .

Izin Rumah Sakit Kelas C dan Kelas D dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan

12. IZIN APOTEK, TOKO OBAT, TOKO ALAT KESEHATAN DAN OPTIKAL

Persyaratan yang harus dipenuhi antara lain :

1. Mengisi Formulir Permohonan;

2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

3. Foto Copy Surat Izin Praktek Apoteker /Asisten Apoteker/Tenaga Kefarmasian;

4. Surat Pernyataan Status Bangunan dalam bentuk Akta hak milik / sewa / kontrak;

5. Daftar Asisten apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus dan nomor SIKAA;

6. Daftar alat perlengkapan Apotik / Toko Obat / Toko Alkes / Optikal;

7. Daftar Obat yang disediakan (untuk Toko Obat);

8. Surat Pernyataan tidak menjadi Apoteker /Asisten Apoteker/Tenaga Kefarmasian bahwa tidak menjadi pengelola Apotik / Toko Obat / Toko Alkes / Optikal di tempat lain;

9. Rekomendasi dari OPD teknis;

10. Pas Foto Warna 3 x 4 Cm3 Lembar;

11. Map Snelhekter Plastik;

12. Materai Rp. 6.000,- sebanyak 2 Lbr;

13. FC bukti tanda pelunasan PBB tahun terakhir

14. Berkas Dibuat 2 Rangkap

Besarnya Biaya Retribusi adalah Rp. 0,- TIDAK DIPUNGUT BIAYA (GRATIS)

Maksimal 7 (tujuh) hari kerja .

Izin Apotek, Toko Obat, Toko Alat Kesehatan dan Optikal

13. IZIN USAHA MIKRO OBAT TRADISIONAL (UMOT)

Persyaratan yang harus dipenuhi antara lain :

1. Surat Permohonan;

2. Foto Copy Akta Pendirian Perusahan;

3. Susunan Direksi/ Pengurus dan Komisaris / Badan Pengawas dalam hal permohonan bukan perseorangan;

4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5. Pernyataan pemohon dan/atau Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang – undangandi bidang farmasi;

6. Rekomendasi dari OPD teknis;

7. FC bukti penguasaan tanah dan bangunan;

8. FC TDP dan SIUP;

9. Foto Copy NPWP;

10. FC Surat Keterangan Domisili;

11. Map Snelhekter Plastik;

12. Materai Rp. 6.000,- sebanyak 2 Lbr;

13. FC bukti tanda pelunasan PBB tahun terakhir

14. Berkas Dibuat 2 Rangkap

Besarnya Biaya Retribusi adalah Rp. 0,- TIDAK DIPUNGUT BIAYA (GRATIS)

Maksimal 14 (empat belas) hari kerja .

Izin Usaha Mikro Obat Tradisional (Umot)

14. SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN KELAS 1 TERTENTU DAN PERBEKALAN

Persyaratan yang harus dipenuhi antara lain :

1. Surat Permohonan;

2. Foto Copy Akta Pendirian Perusahan;

3. Susunan Direksi/ Pengurus dan Komisaris / Badan Pengawas dalam hal permohonan bukan perseorangan;

4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5. Pernyataan pemohon dan/atau Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang – undangandi bidang farmasi;

6. FC bukti penguasaan tanah dan bangunan;

7. FC TDP dan SIUP;

8. Foto Copy NPWP;

9. FC Surat Keterangan Domisili;

10. Rekomendasi dari OPD teknis;

11. Map Snelhekter Plastik;

12. Materai Rp. 6.000,- sebanyak 2 Lbr;

13. FC bukti tanda pelunasan PBB tahun terakhir

14. Berkas Dibuat 2 Rangkap

Besarnya Biaya Retribusi adalah Rp. 0,- TIDAK DIPUNGUT BIAYA (GRATIS)

Maksimal 7 (tujuh) hari kerja.

Sertifikat Produksi Alat Kesehatan Kelas 1 Tertentu dan Perbekalan

15. SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA(SPP-IRT)

Persyaratan yang harus dipenuhi antara lain :

1. Mengisi Formulir Permohonan;

2. Foto Copy Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP) dengan Nilai Minimal 60;

3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung Jawab;

4. Pas Foto Warna 4 x 6 Cm3 Lembar;

5. Data Perusahaan;

6. Data Produk Makanan;

7. Surat Pernyataan akan membuat Label yang memenuhi syarat;

8. Surat Keterangan Domisili Usaha dari Desa / kelurahan;

9. Rancangan Label;

10. Denah Bangunan;

11. Surat Pernyataan Status Bangunan (Hak Milik / kontrak)

12. Map Snelhekter Plastik;

13. Materai Rp. 6.000,- sebanyak 2 Lbr;

14. FC bukti tanda pelunasan PBB tahun terakhir

15. Berkas Dibuat 2 Rangkap

Besarnya Biaya Retribusi adalah Rp. 0,- TIDAK DIPUNGUT BIAYA (GRATIS)

Maksimal 7 (tujuh)hari kerja.

Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPP-IRT)

FILE
FORMULIR_IZIN_APOTEK_TOKO_OBAT_.docx FORMULIR_PERMOHONAN_IZIN_KERJA_TENAGA_KESEHATAN_LAINNYA.docx FORMULIR_PERMOHONAN_IZIN_PRAKTEK_APOTEKER.docx FORMULIR_PERMOHONAN_IZIN_PRAKTEK_BIDAN.docx FORMULIR_PERMOHONAN_IZIN_PRAKTEK_DOKTER.docx FORMULIR_PERMOHONAN_IZIN_PRAKTEK_PERAWAT.docx
Copyright © 2020 DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP KABUPATEN BOMBANA
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP KABUPATEN BOMBANA
Jl. Yos Sudarso Kel. Lauru, Kec. Rumbia Tengah, Kab. Bombana, Sulawesi Tenggara
HP: +628114700045
E-mail: Info.dpmptspbombana@gmail.com

http://facebook.com/dpmptspbombana
Top